Glaucomul – simptome care ar trebui să îți dea de gândit

Glaucomul definește un grup de afecțiuni oculare caracterizate prin afectarea progresivă a nervului optic, cea mai mare parte a acestora fiind asociată cu creșterea tensiunii intraoculare. În lipsa diagnosticării precoce și a tratamentului adecvat, glaucomul duce la orbire ireversibilă. 

• Ce este glaucomul
• Factori de risc glaucom
• Tipuri si categorii de glaucom
  • Glaucom congenital/la copii:
  • Glaucom primitiv cu unghi deschis
  • Glaucom secundar cu unghi deschis:
  • Glaucom primitiv cu unghi închis
  • Glaucom secundar cu unghi închis
• 5 posibile simptome ale glaucomului pe care să nu le ignori
  • Mărimea ochilor – semn al glaucomului congenital
  • Vedere în tunel sau îngustarea câmpului vizual – simptome ale glaucomului cu unghi deschis
  • Halouri în jurul surselor luminoase – simptom al glaucomului pigmentar
  • Ochi roșu, dureros, cu scădere de vedere, greață, vărsături – simptome ale glaucomului acut cu unghi închis
  • Durerea oculară – simptom în glaucomul neovascular

Ce este glaucomul

Glaucomul este cunoscut ca fiind a doua cauză de orbire în lume. Acest lucru este determinat, în mare parte, de absența simptomatologiei (în cele mai multe subtipuri de glaucom) până în fazele avansate ale bolii, când pacientul sesizează scăderea vederii, reducerea câmpului vizual, ocazional cefalee, durere oculară sau senzație de presiune oculară. 

Din acest motiv, controalele periodice la medicul oftalmolog sunt esențiale pentru depistarea acestei afecțiuni, mai ales după vârsta de 40 de ani, când incidența acestei boli crește în populația generală. 

Factori de risc glaucom

Printre factorii de risc cunoscuți pentru apariția și progresia glaucomului se regăsesc: valoarea tensiunii intraoculare, grosimea centrală a corneei (o cornee mai subțire se poate asocia cu un risc mai mare de glaucom), vârsta, rasa, antecedentele familiale (prezența glaucomului la rude de gradul 1 se poate asocia cu un risc de 4-5 ori mai mare de a dezvolta glaucom), afecțiuni vasculare (ex: hipotensiunea arterială), miopia, diabetul zaharat.

Diagnosticarea acestei afecțiuni presupune un examen clinic complet care să includă şi măsurarea tensiunii intraoculare (de preferat cu un aplanotonometru Goldmann, adică prin contact), evaluarea aspectului discului optic (excavația nervului optic), evaluarea unghiului iridocornean. Examenul clinic trebuie completat cu investigații specifice pentru evaluarea funcțională (câmp vizual/perimetrie computerizată) și structurală (tomografie de nerv optic și retină, analiza celulelor ganglionare retiniene) a nervului optic, precum și alte investigații în funcție de subtipul de glaucom suspectat (ex.: Pentacam pentru evaluarea parametrilor camerei anterioare, inclusiv a unghiului).

După stabilirea diagnosticului, se instituie tratamentul corespunzător, în funcție de subtipul glaucomului și stadiul acestuia: picături pentru glaucom, tratament laser, tratament chirurgical. 

Este important de reținut că această afecțiune nu se vindecă, scopul tratamentului fiind de a stopa sau de a reduce riscul de progresie. Glaucomul necesită monitorizare periodică și repetarea investigațiilor pentru nervul optic la intervale prestabilite de timp.

Tipuri si categorii de glaucom

Glaucom congenital/la copii:

• Glaucom primitiv congenital – debut de la naștere până la vârsta de 2 ani: este cauzat de dezvoltarea incompletă a trabeculului înainte sau imediat după naștere. Acest subtip poate fi lipsit de simptome, dar se caracterizează prin următoarele semne: ochii sunt măriți (buftalmie), lăcrimare, edem cornean (ochiul are aspect albicios/lăptos);
• Glaucom juvenil precoce – debut între vârsta de 2 ani şi pubertate. Acest subtip este de obicei asimptomatic şi, spre deosebire de subtipul precedent, nu se asociază cu mărirea ochilor;
• Glaucom secundar la copii – se poate asocia cu următoarele afecțiuni: Anomalie/Sindrom Axenfeld-Reger, Anomalie/Sindrom Peters, Aniridie, Microftalmie, Microcornee, boli de țesut conjunctiv (ex: sindrom Marfan), boli metabolice (ex: Homocistinurie), uveită, traumatism ocular, indus de tratament cu antiinflamator steroidian, tumori, retinopatie de prematuritate, chirurgia cataractei la copii.

Glaucom primitiv cu unghi deschis

Glaucomul primitiv cu unghi deschis este o neuropatie optică progresivă, cronică, caracterizată prin modificări ale nervului optic, în absența altor afecțiuni oculare. Se poate caracteriza prin tensiune mare intraoculară sau tensiunea poate să aibă valori normale (glaucom normotensiv).

Glaucom secundar cu unghi deschis:

• Secundar unor afecțiuni oculare:

• Glaucom pseudoexfoliativ – determinat de depunerea unui material fibrilo-granular la nivelul structurilor oculare. Debutează, de obicei, după vârsta de 60 de ani şi poate afecta unul sau ambii ochi. Este de regulă asimptomatic până în stadiile avansate;
• Glaucom pigmentar – determinat de depunerea de melanină (pigment eliberat de la nivelul irisului) la nivelul trabeculului. Poate să apară după vârsta de 30 de ani;
• Glaucom facolitic – se asociază cu prezenţa unei cataracte hipermature;
• Glaucom facoanafilactic – secundar unei inflamații induse de proteine cristaliniene;
• Glaucom secundar unei hemoragii intraoculare;
• Glaucom uveitic – pacientul poate acuza durere oculară, fotofobie, vedere scăzută;
• Glaucom neovascular – inițial debutează ca un glaucom cu unghi deschis şi ulterior poate evolua cu închiderea unghiului. Poate apărea în caz de ocluzii vasculare retiniene, retinopatie diabetică proliferativă, dezlipire veche de retină etc.;
• Glaucom secundar unor tumori intraoculare;
• Glaucom secundar cu unghi deschis posttraumatic – după traumatisme oculare contuzive sau perforante.

• Glaucom secundar indus de tratamentul corticosteroid – riscul crește cu creșterea duratei de tratament, iar pacientul poate acuza durere oculară, vedere în ceață, hiperemie oculară (ochi roșu);
• Glaucom secundar creșterii presiunii în venele episclerale. Poate apărea în orbitopatie de cauză endocrinologică, fistulă arterio-venoasa intracraniană etc.

Glaucom primitiv cu unghi închis

Factorul de risc cel mai mare este o profunzime redusă a camerei anterioare a ochiului. Acest subtip de glaucom este definit de contactul între iris şi trabecul, urmat de creșterea presiunii intraoculare. Poate apărea prin bloc pupilar  sau se poate asocia cu configurația de iris în platou. Închiderea unghiului poate să fie intermitentă, acută sau cronică.

Glaucom secundar cu unghi închis:

• Prin bloc pupilar – poate fi determinat de: cataractă intumescentă, sinechii periferice posterioare, implant cristalinian de cameră anterioară;
• Fără bloc pupilar:

• Glaucom neovascular;
• Sindrom endotelial iridocornean;
• Proliferare fibroasă sau epitelială – după intervenții chirurgicale în segmentul anterior al ochiului sau după traumatisme oculare perforante;
• Glaucomul malign (bloc ciliar) – determinat de rotația anterioară a corpului ciliar ce poate apărea spontan sau după intervenții chirurgicale intraoculare;
• Secundar unor tumori intraoculare.

5 posibile simptome ale glaucomului pe care să nu le ignori

În mare parte din cazuri glaucomul este asimptomatic, mai ales la începutul evoluției lui. Când o parte semnificativă din nervul optic este afectată, pacientul poate sesiza reducerea/îngustarea câmpului vizual sau scăderea vederii. Uneori, pacienții pot sesiza halouri în jurul surselor de lumină sau pot acuza cefalee (durere de cap) sau senzație de presiune oculară.

În glaucomul acut cu unghi închis simptomele sunt reprezentate de ochi roșu, dureros, scăderea vederii, cefalee și posibil stare de greață și vărsături. Reprezintă o urgență medicală și trebuie tratat cât mai repede posibil.

Mărimea ochilor – semn al glaucomului congenital

Glaucomul primitiv congenital poate apărea la 1 din aproximativ 15000 de nașteri, este mai frecvent la sexul masculin și în aproximativ 70% din cazuri este bilateral. Nu este întotdeauna simptomatic, dar copilul poate sa fie agitat, plânge mai mult, îl deranjează lumina și are tendința să se frece frecvent la ochi. Ochii sunt măriți, iar corneea prezintă edem, ceea ce conferă un aspect «lăptos» ochiului. Tratamentul este chirurgical.

Vedere în tunel sau îngustarea câmpului vizual – simptome ale glaucomului cu unghi deschis

În glaucomul primitiv cu unghi deschis, atât etiologia, cât şi mecanismul patogenic sunt necunoscute. Este întâlnit cu o incidență mai mare după vârsta de 50 de ani și se consideră că riscul de progresie este mai mare cu cât vârsta este mai înaintată. 

Studiile au arătat o creștere a riscului de progresie cu aproximativ 50% după vârsta de 70 de ani, iar în cazul glaucomului netratat, progresia este mult mai rapidă cu cât pacientul este mai în vârstă. De regulă, acest tip de glaucom este asimptomatic până când o mare parte din nervul optic este afectat, iar atunci pacientul va acuza senzație de îngustare a câmpului vizual sau de vedere în tunel. 

În glaucomul primitiv cu unghi deschis şi tensiune intraoculară mare tratamentul inițial este reprezentat de picături antiglaucomatoase ce au ca efect scăderea tensiunii oculare la un nivel la care riscul de progresie să fie minim/absent. 

Celelalte opțiuni terapeutice disponibile, atunci când tratamentul medicamentos este insuficient pentru controlarea tensiunii, sunt: trabeculoplastia laser, tratament chirurgical (trabeculectomie, implant de șunturi, valve), proceduri ciclodistructive. 

În glaucomul primitiv cu unghi deschis și tensiune intraoculară normală (normotensiv)  debutul este mai precoce, putând fi întâlnit după vârsta de 35 de ani. Opțiunile de tratament sunt aceleași ca și la glaucomul cu tensiune mare.

Halouri în jurul surselor luminoase – simptom al glaucomului pigmentar

Glaucomul pigmentar este asociat cu pierderea de pigment de pe suprafața posterioară a irisului și depunerea acestuia la nivelul trabeculului. Acest proces este urmat de reducerea scurgerii umorului apos și creșterea consecutivă a tensiunii intraoculare. Debutul este între 40 și 50 de ani, este mai frecvent la bărbați și la persoanele cu miopie. Prevalența acestui tip de glaucom în populația generală este de aproximativ 1%. 

Pacientul este de regulă asimptomatic în perioada de început a bolii, majoritatea fiind diagnosticați în urma unui control de rutină. Unii pacienți pot descrie vedere neclară sau halouri în jurul surselor de lumină după exerciții fizice sau după expunere la întuneric. 

Opțiunile terapeutice sunt aceleași ca la glaucomul primitiv cu unghi deschis, cu mențiunea că răspunsul la trabeculoplastia laser poate să fie mai slab și pe o perioadă mai scurtă comparativ cu glaucomul primitiv.

Ochi roșu, dureros, cu scădere de vedere, greață, vărsături – simptome ale glaucomului acut cu unghi închis

Închiderea unghiului iridocornean apare prin apoziție (contact) între iris și trabecul, aceasta fiind urmată de creșterea tensiunii oculare. Debutul simptomatologiei este brusc și include ochi, roșu, dureros, cu scădere de vedere, cefalee, greață, vărsături, halouri în jurul surselor de lumină. 

Așa cum am menționat și în rândurile de mai sus, reprezintă o urgență medicală deoarece în lipsa tratamentului instituit la timp, va duce la orbire ireversibilă. Prognosticul bolii depinde de rapiditatea cu care se inițiază tratamentul adecvat. 

Incidența este sub 1% în populația generala, este mai frecvent la femei, mai ales după vârsta de 40 de ani și la persoanele cu hipermetropie. 

Tratamentul inițial este medicamentos, fiind asociată apoi o procedură de iridotomie laser ce trebuie efectuată pe ambii ochi datorită riscului de atac de glaucom și pe cel de-al doilea ochi. În cazul în care tensiunea nu se poate controla doar prin aceste tratamente, este necesară intervenția chirurgicala (trabeculectomie, chirurgia cataractei).

Durerea oculară – simptom în glaucomul neovascular

Glaucomul neovascular este mai frecvent întâlnit la pacienții în vârsta și, în general, are un prognostic rezervat. Se asociază cu apariția de neovase la nivelul irisului şi unghiului iridocornean, urmată de formarea unei membrane fibrovasculare ce va bloca progresiv trabeculul. 

În fazele inițiale evoluează ca un glaucom cu unghi deschis, cu simptomatologie absentă sau minimă, pentru ca în fazele avansate, prin închiderea unghiului iridocornean, simptomatologia să devină accentuată. 

Pacientul poate acuza durere oculară intensă, cefalee, fotofobie, scăderea semnificativă a vederii, greață, vărsături. De regulă, în acest stadiu, tensiunea poate să depășească valori de 50 mmHg. 

Fiind un glaucom secundar, tratamentul trebuie orientat către afecțiunea de bază (cea care a dus la apariția glaucomului – de ex: retinopatie diabetică proliferativă, ocluzii vasculare retiniene etc) şi către controlul tensiunii oculare. Pacientul va necesita, pe lângă tratamentul medicamentos, fotocoagulare laser retiniană, injecții intraoculare cu factori anti-VEGF, tratament chirurgical sau proceduri ciclodistructive.

În concluzie, glaucomul este o boală cu prognostic rezervat în cazul în care nu este depistat la timp. Pacientul diagnosticat cu glaucom trebuie să înțeleagă importanța tratamentului corect efectuat, administrarea picăturilor pentru glaucom fiind necesară, în majoritatea cazurilor, toată viața. Controalele periodice la medicul oftalmolog, dublate de investigații specifice pentru nervul optic, sunt esențiale pentru monitorizarea evoluției bolii şi adaptarea tratamentului astfel încât riscul de progresie să fie redus la minim. Pacientul trebuie să înțeleagă faptul că până la stabilirea tratamentul potrivit lui poate fi nevoie de mai multe vizite, investigații, modificări de tratament etc. Consider foarte important să specific acest aspect, deoarece faptul că pacientul este invitat la mai multe controale, iar tratamentul poate fi schimbat de mai multe ori, poate fi descurajant și  uneori poate genera un sentiment de neîncredere.