SUNA ACUM!

Articole Medicale

Screening oftalmologic

Distribuie prietenilor tai!
  •  
  •  
  •  
  •  

Sistemul vizual  are un rol extrem de important in modul in care percepem lumea si este esential pentru abilitatea noastră de a invata. Cand vorbim despre un consult oftalmologic, niciodata nu este prea devreme sa fie facut!

Screening oftalmologic la copii

Sistemul vizual nu este complet dezvoltat la nastere. Dezvoltarea cea mai importanta se produce in primele 6 luni de viata si continua pana in jurul varstei de 8-9 ani. Creierul invata sa combine informatiile venite de la cei doi ochi, le asimileaza si astfel calitatea vederii la copii se imbunatateste continuu.

Primul consult oftalmologic ar trebui efectuat intre 6 luni si 1 an.

Practic, screening-ul oftalmologic incepe inca din prima zi de viata. La nastere, medicul neonatolog sau pediatrul practica o examinare oculara de rutina, cu scopul de a determina existenta unor afectiuni congenitale.

Daca exista motive de ingrijorare, acestia vor recomanda ulterior o examinare facuta de un medic oftalmolog.

O astfel de examinare este esentiala in cazul copiilor nascuti prematur. Este indicat ca, in acest caz, prima consultatie sa fie facuta la 4 saptamani. Aceasta va include un examen de fund de ochi cu scopul de a decela semne de retinopatie de prematuritate (ROP: retina imatura ce poate prezenta neovascularizatie, fibroza sau chiar dezlipire de retina).  Daca se observa semne incipiente de ROP, copilul se supravegheaza deoarece boala poate sa regreseze spontan (sa se rezolve) sau sa progreseze (situatie care impune tratament). In functie de severitate, se vor face controale periodice la 10-14 zile, pana la 45 saptamani.

Tulburarile de vedere ale copilului pot fi depistate inca de la 6 luni cu ajutorul unei tehnologii numite PLUSOPTIX, ce permite masurarea dioptriilor si compararea intre cei doi ochi (anizometropie), depistarea astigmatismului, miopiei sau hipermetropiei, compararea diametrului pupilar intre cei doi ochi. Testarea este rapida, usoara si se realizeaza fara administrare de picaturi.

In primii ani de viata, parintii pot testa anumite abilitati vizuale:

  • alinierea ochilor: pana la varsta de 6 luni, copiii pot incrucisa ochii ocazional; dupa aceasta varsta, o deviatie constanta este anormala si necesita consult de specialitate;
  • mentinerea contactului vizual;
  • urmarirea obiectelor in miscare (este important ca jucaria ce este folosita pentru a fi urmarita sa nu produca sunete – copilul se poate orienta spre jucarie in functie de sursa sonora si sa para in mod eronat ca urmareste obiectul cu privirea).

Daca nu exista motive de ingrijorare, urmatorul consult oftalmologic se face la varsta de 3-4 ani, cand copilul poate coopera cu medicul, urmata de o consultatie la varsta de 6 ani, inainte de inceperea scolii. Un control este indicat ulterior la fiecare 2 ani. Se vor determina astfel eventualele vicii de refractie care pot fi corectate cu ochelari pentru a asigura copilului o vedere bună si astfel sa permita o dezvoltare intelectuală optimă.

Este important de inteles ca un copil poate avea probleme oculare si fara sa se planga de ceva sau sa existe modificari evidente la nivelul ochilor. Problemele oculare existente la membrii familiei pot fi mostenite, de aceea este importanta o evaluare precoce.

Daca unul din ochii copilului transmite o imagine mai slaba (se dezvolta suboptim), creierul va incepe sa ignore imaginile primite de la acest ochi si astfel acel ochi este exclus („ochi lenes”). Aceasta patologie poarta numele de ambliopie si trebuie descoperita la timp pentru a putea fi tratata. Tratamentul presupune terapie prin ocluzie si corectia viciilor de refractie existente. Dupa varsta de 6-7 ani, cand simtul vizual este dezvoltat aproape in totalitate, sansele de reusita ale tratamentului sunt minime.

Controlul oftalmologic preventiv la copii permite depistarea la timp a anumitor afectiuni oculare tratabile numai la această varsta (vicii de refractie, strabism, ambliopie) si previne instalarea unui handicap vizual cu repercusiuni la varsta scolara.

In adolescenta, purtatorii de corectie optica (ochelari sau lentile de contact) necesita un control anual pentru a monitoriza evolutia dioptriilor si a stabili modificarile eventuale ale corectiei. In lipsa patologiilor oculare, un control este indicat la 2-3 ani.

Screening presbiopie

In ceea ce priveste adultii, este obligatoriu un consult oftalmologic la varsta de 40 ani, varsta ce aduce cu sine instalarea presbiopiei. In jurul acestei varste, cititul, cusutul, lucrul la computer precum si alte activitati de aproape devin din ce în ce mai dificile. Reflexul imediat este de a îndeparta obiectul pe care il privim.

Aceast fenomen se intampla tuturor, chiar si celor care nu au mai purtat ochelari si se numeste presbiopie. Acesta este un fenomen fiziologic ce presupune o scadere progresiva a puterii de acomodare a cristalinului (acesta nu isi mai poate modifica curbura pentru a ne permite focalizarea obiectelor aflate aproape, isi pierde din elasticitate)

In vederea compensarii acestei modificari a elasticitatii cristalinului, se folosesc lentile convergente. Valoarea acestora va creste progresiv, ajungand la +2.50 – + 3.00 dioptrii la varsta de 60-65 ani, cand vederea se stabilizeaza ca urmare a pierderii complete a puterii de acomodare a cristalinului.

Corectia presbiopiei se face fie cu ochelari, fie cu lentile de contact progresive. O inovatie in acest domeniu o reprezinta posibilitatea de corectie chirurgicala laser (PRESBYOND). Aceasta se adreseaza purtatorilor de ochelari atat de distanta cat si de aproape si necesita un consult pentru a stabili daca aceasta reprezinta o metoda buna pentru pacient.

Screening pentru glaucom

Tot in jurul varstei de 40 ani este nevoie de un screening pentru a elimina posibilitatea unui glaucom.

Termenul de glaucom se refera la un grup de afectiuni cronice ce afecteaza fibrele nervului optic, cu evolutie lenta, ducand la pierderea progresiva a vederii. Este o patologie cu evolutie silentioasa, cu mentinerea unei acuitati vizuale bune pana in stadii avansate ale bolii, ce poate sa nu prezinte niciun simptom si de aceea nu aduce pacientul la medic.

Exista numeroase tipuri de glaucom, dar cel mai frecvent este glaucomul primitiv cu unghi deschis.

Glaucomul poate fi depistat in faza incipienta printr-un screening riguros, ceea ce presupune evaluarea factorilor de risc, cat si o examinare oftalmologica completa: evaluarea vederii, masurarea presiunii intraoculare, examinarea unghiului camerular (gonioscopie) si examenul fundului de ochi cu documentare prin fotografiere a nervului optic.

Un screening pentru glaucom este recomandat tuturor persoanelor peste 40 ani, in special celor ce au antecedente heredocolaterale (membri ai familiei ce au avut sau au aceasta boala), cu scopul detectarii cat mai precoce a factorilor de risc si stabilirii unei atitudini terapeutice si unei monitorizari corespunzatoare.

Factori de risc

Cel mai frecvent, glaucomul apare la varste de peste 40-45 ani, insa poate aparea si la copii sau nou-nascuti. Deoarece are o componenta genetica, cei care au in familie rude de sange cu glaucom, necesita un set de investigatii de screening anual, pentru a preintampina aparitia bolii.

Un factor de risc extrem de important in patologia glaucomatoasa este presiunea intraoculara (TIO) crescuta (mai mare de 21 mmHg); acesta este si principalul factor asupra caruia actioneaza tratamentul topic antiglaucomatos. Exista mai multe metode de masurare a presiunii intraoculare, gold-standardul fiind aplanotonometria Goldman pentru diagnostic si monitorizarea pe termen lung a glaucomului. Alte metode de masurare a PIO sunt tonometria non-contact (cu jet de aer) si tonometria prin rebound cu instrumentul ICare. Acest aparat e foarte util in screening-ul glaucomului si are avantajul  utilizarii rapide, fara a necesita anestezie topica si fara a produce disconfort pacientului. Foarte usor de folosit, acest aparat are succes in masurarea presiunii oculare si la copii in cazul suspiciunii unui glaucom congenital sau a glaucomului juvenil cu debut la varsta de 1- 3 ani.

Bolile asociate – cataracta, diabet zaharat, hipertensiune arteriala, miopie mare, dureri de cap cu caracter migrenos, fenomenul Raynaud – pot contribui si ele la aparitia sau dezvoltarea glaucomului.

Diagnosticul de glaucom
TIO crescuta peste normal sau modificari ale capului nervului optic observate la un examen fund de ochi duc la suspectarea unui glaucom. Cand vorbim despre modificari ale capului nervului optic ne referim la largirea depresiunii centrale a capului nervului optic, numita excavatie papilara, pe masura pierderii fibrelor optice si progresiei glaucomului putand ajunge pana la atrofia optica. Raportul dintre suprafata excavatiei si suprafata intregii papile optice este un parametru important în urmarirea evolutiei bolii.

In cazul in care exista suspiciunea de glaucom, examenul clinic se va completa cu investigatii paraclinice pentru stabilirea diagnosticului de certitudine. Se recomanda efectuarea campului vizual (minim 4 examinari pe an in primii 2 ani, ulterior acestea se efectueaza in functie de evolutie, de obicei 1 la 6-12 luni) si a unei tomografii in coerenta optica care analizeaza in detaliu eventualele modificari la nivelul nervului optic si retinei. Aceasta tomografie poate ajuta la diagnosticul glaucomului in fazele precoce cand inca nu exista defecte ale campului vizual.

Campul vizual reprezinta totalitatea punctelor din spatiu care pot fi percepute, mentinand privirea central. In mod normal, campul vizual este mai larg în zona temporala si mai ingustat spre nas (din cauza piramidei nazale). Largimea campului vizual este importantă in desfasurarea activitatilor zilnice; ingustarea lui duce la afectarea calitatii vietii si la probleme de orientare). In glaucom apare o ingustare progresivă a campului vizual, astfel incat acesta ajunge tubular (se micsorează foarte mult, cu pastrarea vederii centrale), uneori fara ca pacientul sa îsi dea seama.

Rezultatele campului vizual se interpretează in contextul datelor clinice, prin corelarea statistica a hartilor obtinute cu cele ale pacientilor sanatosi de aceeasi varsta si sex. Tonurile de gri inchis/negru inseamna ca nervul optic nu mai transmite complet informatia din acea zona de retina, iar tonurile de alb/gri deschis arata o funcționare normala. Zonele intunecate poarta numele de scotoame si pot orienta diagnosticul in functie de localizarea lor.

Tratamentul glaucomului

Tratamentul se axeaza pe scaderea tensiunii intraoculare pana la o valoare numita „valoare tinta”, specifica fiecarui pacient. Aceasta valoare reprezinta valoarea la care se stopeaza sau cel putin se incetineste progresia glaucomului.  In functie de tipul glaucomului, tratamentul poate fi chirurgical/laser sau cu medicatie topica si se stabileste de catre medicul oftalmolog.

Screening pentru cataracta

Odata cu inaintarea in varsta, examenul oftalmologic pune accent si pe evaluarea cristalinului, pentru a evalua semne de aparitie a cataractei.

Cataracta este principala cauza de pierdere a vederii la adultii cu varsta de peste 55 de ani. Aceasta reprezinta opacifierea cristalinului. Acest cristalin aflat în spatele irisului este o lentila ce focalizeaza razele de lumina pe retina, care transmite la randul ei imaginile spre creier.

Simptome

Opacifierea cristalinului determina aparitia unei vederi neclare, incetosate (ca printr-un geam aburit), culorile strălucitoare devin sterse, iar vederea pe timp de noapte este dificila.

Odata cu aparitia cataractei, ochelarii de vedere folositi anterior nu mai sunt de folos, deoarece aceste opacifieri din structura cristalinului determina modificarea puterii refractive, deci modificarea dioptriilor.

Diagnostic

Diagnosticul de cataracta se pune in urma unui examen oftalmologic ce presupune verificarea acuitatii vizuale, un examen biomicroscopic al polului anterior si un examen fund de ochi cu dilatare.

Tratament

Solutia nu este schimbarea ochelarilor care ar aduce o imbunatatire a vederii pe o scurta durata de timp sau chiar deloc, in anumite cazuri de cataracta avansata.

Singura metodă de a trata cataracta este interventia chirurgicală prin care se inlocuieste cristalinul natural opacifiat cu un cristalin artificial, pentru a reda vederea si pentru a imbunatati calitatea vietii. Momentul operator optim este acela in care scaderea acuitatii vizuale impiedica activitatile zilnice si deranjeaza pacientul.

Alegerea cristalinului artificial presupune o discutie cu medicul oftalmolog in privinta asteptarilor de dupa interventie (renuntarea completa la ochelari, atat de distanta, cat si de aproape sau prescrierea unor ochelari de citit dupa operatie) si tinand cont de afectiunile oculare asociate existente. Recuperarea vederii postoperator este de cele mai multe ori spectaculoasa.

Screening pentru degenerescenta maculara legata de varsta

Degenerescenta maculara legata de varsta reprezinta o afectiune in care se deterioreaza macula (partea centrala a retinei, cea care asigura acuitatea vizuala centrala si cea mai clara). Degenerescenta maculara este o afectiune oculara care cauzeaza pierderea ori incetosarea vederii centrale.

Cauze

Nu se cunoaste patogenia exacta a degenerescentei maculare si nici motivul pentru care doar unii oameni dezvolta aceasta afectiune. Exista totusi anumiti factori care pot creste riscul ca o persoana sa dezvolte boala:

  • varsta de peste 65 de ani
  • rasa caucaziana
  • istoricul medical familial de degenerescenta maculara
  • patologia cardiovasculara: hipertensiunea arteriala
  • fumatul
  • obezitatea

Simptome

Degenerescenta maculara este o boala progresiva. Exista 2 forme ale DMLV: forma uscata (atrofica – 85-90%) si forma umeda (exudativa – 10-15%). Forma atrofica poate evolua spre cea exudativa (neovascularizatie). In stadiile incipiente ale aceste boli, nu exista semne sau simptome. De retinut: DMLV nu afecteaza vederea periferica. Cu timpul, simptomele degenerescentei maculare atrofice pot fi urmatoarele:

  • distorsionarea liniilor drepte din campul vizual al pacientului;
  • scaderea calitatii vederii centrale;
  • vedere incetosata;
  • dificultatea de a recunoaste fetele;
  • nevoia de a avea surse mai puternice de lumina.

In ceea ce priveste degenerescenta maculara exudativa, unele simptome seamana cu cele ale formei uscate a bolii, cum ar fi distorsiuni in campul vizual si reducerea vederii centrale, diferenta fiind agravarea rapida a acestora.

Diagnostic

Pentru a pune diagnosticul de degenerescenta maculara este necasar un examen fund de ochi cu evaluarea maculei si modificarilor existente la acest nivel si efectuarea unei testari Amsler, ce presupune descrierea liniilor testului, privit cu fiecare ochi in parte.

Tratament

Nu exista un tratament curativ pentru degenerescenta maculara, insa exista anumite optiuni care pot incetini progresia bolii. Pentru degenerescenta maculara uscata, se pot recomanda suplimente si vitamine ce incetinesc progresia (vitaminele C, E, betacarotenul, luteina, zeaxantina si zincul).

In cazul degenerescentei maculare umede, exista urmatoarele variante de tratamente: injectii intravitreene cu o substanta anti-VEGF, ce impiedica dezvoltarea de neovase, terapia fotodinamica (un laser special determina sigilarea vaselor ce determina exudare de lichid sau sange) si fotocoagularea (folosirea unor unde laser cu un nivel mare de energie, pentru a distruge vasele de sange anormale).

Screening oftalmologic la pacientii cu diabet zaharat

In cazul pacientilor cu diabet zaharat, un consult oftalmologic anual este indicat, cu examen fund de ochi pentru a depista semne de retinopatie diabetica.

Retinopatia diabetica este o microangiopatie – alterarea capilarelor sangvine retiniene, cu cresterea permeabilitatii vasculare a acestora, modificari ce afecteaza toate structurile peretelui capilar; aceasta crestere a permeabilitatii, asociata cu cresterea vascozitatii sangelui si agregarii plachetare ce determina ocluzii vasculare sunt principalele modificari patologice in retinopatia diabetica. Ca urmare, trec in spatiul retinian extracelular hematii, grasimi, lichid exprimate clinic prin hemoragii retiniene, exudate dure si edem retinian.

Ocluziile vasculare determina aparitia zonelor de retina neperfuzata – ischemica (retina unde nu ajunge sange). Aceste zone declanseaza productia locala de substante stimulatoare ale cresterii vasculare, incercand prin formarea de vase noi sa atenueze hipoxia si ischemia din zonele neperfuzate. Neovasele produc complicatii majore oculare: hemoragii preretiniene si vitreene ce determina scaderea acuitatii vizuale prin hemoragie in vitros, proliferari fibroase, tractiuni retiniene cu dezlipire de retina si glaucomul neovascular.

Frecventa retinopatiei diabetice

Aparitia retinopatiei diabetice este influentata de vechimea diabetului si de tipul de diabet. Cu cat durata de evolutie a diabetului este mai mare, cu atat complicatiile oculare sunt mai frecvente si mai grave. Un alt factor implicat in aparitia retinopatiei diabetice este hiperglicemia (valori crescute ale glucozei in sange). Variatiile glicemice si scaderea rapida a valorilor mari ale glicemiei produc agravarea retinopatiei.

Pacientii cu diabet zaharat tip 1 nu au retinopatie diabetica in primii 5 ani de la diagnosticare. Diagnosticarea diabetului coincide de obicei cu debutul bolii. Dupa 10-15 ani de la debut, 25-50% au retinopatie, iar dupa 15 ani de la debut frecventa creste la 75-95%.

Pacientii cu diabet zaharat tip 2 pot avea retinopatie diabetica chiar la diagnosticarea bolii, dar de cele mai multe ori, debutul diabetului este cu mult timp inainte de diagnosticare. Dupa 11-13 ani de boala, 23% au retinopatie, dupa 14-16 ani de boala, frecventa creste la 41%, iar dupa 16 ani de boala, 60% au retinopatie.

Factorii de risc care agraveaza progresia retinopatiei diabetice sunt: hipertensiunea arteriala, dislipidemia (valori crescute ale colesteroluluii si trigliceridelor din sange), afectarea renala.

Simptome

Mult timp retinopatia diabetica poate fi asimptomatica! Aceasta perioada este optima pentru diagnosticarea si tratarea retinopatiei diabetice. Atunci cand apar simptome vizuale, boala este deja intr-un stadiu avansat si tratamentul efectuat nu garanteaza imbunatatirea vederii. Orice simptom aparut necesita un consult oftalmologic!

Simptome ale retinopatiei diabetice pot fi:

  • miodezopsii (pete sau ‘’musculite’’ in campul vizual);
  • vedere incetosata sau senzatia de vedere ca printr-un geam murdar;
  • metamorfopsii (imagine deformata si distorsionata);
  • dificultati la scris si citit;
  • amputari ale campului visual (zone intunecate in campul vizual);
  • pierderea totala a vederii la un ochi (cecitate).

Diagnostic

Examenul oftalmologic este complet (se examineaza tot globul ocular si zonele perioculare), se face obligatoriu cu dilatarea pupilei si cuprinde:

  • anamneza (tipul de diabet, vechimea bolii, factorii de risc si alte boli asociate etc.);
  • determinarea acuitatii vizuale cu corectie;
  • examinarea la biomicroscop a polului anterior al ochiului;
  • masurarea tensiunii oculare;
  • examinarea la biomicroscop a polului posterior cu dilatarea pupilei (macula, papila nervului optic, retina, vasele de sange si modificarile vitrosului).

Examinari suplimentare posibile, la recomandarea medicului oftalmolog:

  • fotografierea retinei;
  • tomografia maculei (OCT);
  • angiofluorografia retinei;
  • ecografie oculara.

Follow-up – screening

Programul de screening se face in functie de tipul de diabet si de stadiul retinopatiei diabetice. Pacientii cu diabet fara retinopatie diabetica trebuie sa faca examen oftalmologic o data pe an.

Primul examen oftalmologic la pacientii cu diabet zaharat tip 1 se poate face  la 3-5 ani de la debutul diabetului, in timp ce pacientii cu diabet zaharat tip 2 trebuie sa faca examen oftalmologic obligatoriu la diagnosticarea diabetului. Ca urmarire, depinde de existenta si stadiul retinopatiei: retinopatia diabetica neproliferativa, stadiul incipient si mediu, necesita examen oftalmologic la 6 luni, iar retinopatia diabetica neproliferativa avansata – examen oftalmologic la 3-4 luni, etape in care retinopatia nu necesita tratament.

Asocierea maculopatiei diabetice in oricare stadiu al retinopatiei diabetice modifica programul de screening si de tratament oftalmologic. Retinopatia diabetica proliferativa si boala oculara diabetica avansata necesita tratament oftalmologic de urgenta.

Tratament

Retinopatia diabetica proliferativa se trateaza prin panfotocoagularea laser a retinei, dovedit clinic ca stopeaza aparitia si cresterea de neovase. Laserul se efectueaza cu dilatarea pupilei, in mai multe sedinte si nu necesita internare.

Maculopatia diabetica se trateaza cu laser si/sau injectii intravitreene. Injectiile intravitreene se fac pentru reducerea edemului macular si se folosesc substante antiinflamatoare (triamcinolon) si/sau substante inhibitorii de VEGF.

Tratamentele oftalmologice nu pot vindeca retinopatia diabetica, dar pot preveni, intarzia, reduce si uneori chiar stopa pierderea vederii. De cele mai multe ori, chiar daca nu se imbunatateste vederea, oftalmologul poate opri agravarea retinopatiei si a deficitului vizual.

Monitorizare

Monitorizarea pacientilor cu diabet se face prin examene oftalmologice periodice pe toata durata vietii pacientului. La fiecare examen oftalmologic se aminteste pacientului de importanta echilibrarii diabetului si de tratarea afectiunilor associate (HTA, dislipidemie etc).

Screening oftalmologic pentru angiopatia hipertensiva

Angioscleroza retinei este un caz aparte de angiopatie, consecinta a bolii hipertensive (hipertensiune arteriala). Boala este însoțită de semne specifice și trebuie diagnosticată, observată și tratată cu ajutorul unui oftalmolog. In absenta tratamentului antihipertensiv, apar tromboze, hemoragii, hipoxia țesuturilor, ceea ce determina scaderea acuitatii vizuale progresiv.

Diagnostic

Presupune un examen oftalmologic complet, cu verificarea acuitatii vizuale, tensiunii intraoculare, examen fund de ochi cu dilatare, ecografie oculara, angioflorografie.

Exista mai multe stadii de afectare retiniana in hipertensiunea arteriala cronica, fiecare cu semne retiniene specifice:

  • modificari de calibru ale vaselor;
  • aspectul de fir de cupru sau argint al peretilor vaselor;
  • modificari aparute la incrucisarile arterio-venoase (presarea venei de catre artera, cu modificarea calibrului si directiei acesteia, pana la trombiza, hemoragie, anevrism);
  • modificarea aspectului discului optic, care devine palid.

Tratament

In urma stabilirii diagnosticului, tratamenul este rezultatul colaborarii intre medicul oftalmolog si medicul cardiolog si presupune medicatie antihipertensiva.

Monitorizare

Pacientii hipertensivi trebuie monitorizati în mod regulat (cel putin o data pe an) de către un medic oftalmolog pentru a preveni dezvoltarea și progresia angiosclerozei și, în cazul apariției sale, tratarea cât mai repede posibil. Numai pe baza unei cercetări cuprinzătoare, se poate face un diagnostic final și se pot prescrie medicamente adecvate.

Concluzii

Un consult oftalmologic este necesar in fiecare etapa a vietii, din copilarie pentru a asigura copilului conditii optime de dezvoltare si invatare, pana la varsta inaintata pentru a permite mentinerea unei calitati corespunzatoare  a vietii.

In cadrul clinicii se efectueaza un consult oftalmologic complet pentru:

  • diagnostic si recomandari de tratament pentru diferite forme de strabism;
  • prescriere de ochelari, lentile de contact, operatie pentru reducerea dioptriilor daca pacientul doreste;
  • diagnosticarea, tratarea si urmarirea glaucomului;
  • diagnosticarea afectiunilor retiniene;
  • diagnosticarea si tratarea cataractei.

Dr. Cristina Timaru

Medic specialist oftalmolog

Clinica de oftalmologie Ama Optimex

 

5/51 rating

Dr. Cristina TIMARU

Medic Specialist Oftalmolog

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.