KERATOCONUS – SIMPTOME, CAUZE SI TRATAMENT

KERATOCONUSUL – CE ESTE SI CUM SE TRATEAZA?

Keratoconusul reprezinta o afectiune oculara non-inflamatorie, cronica si degenerativa, din categoria ectaziilor corneene, caracterizata prin deformarea si subtierea progresiva a corneei, aceasta protruzionand intr-o anumita zona sub forma unui con. Este foarte important ca boala sa fie descoperita si stopata la timp.

Se crede ca aparitia keratoconusului se intampla dupa ce procesul de crestere inceteaza, intre 16 si 21 de ani, insa nu este exclus sa se declanseze si in afara acestor limite de varsta. Boala evolueaza pana la aproximativ 35-40 de ani si, pe masura ce corneea se deformeaza, se pierde acuitatea vizuala, fara sa existe sansa de a se mai recupera ulterior in mod spontan.

Principalul simptom al keratoconusului il reprezinta scaderea acuitatii vizuale, un astigmatism dificil de corectat cu ochelari (dioptrii cilindrice, determinate de o forma neregulata a corneei, cu tendinta de a lua forma unui con), care face ca vederea sa fie incetosata atat la distanta, cat si la aproape (la citit), indiferent daca pacientul a fost sau nu purtator de ochelari inainte de acest diagnostic.

Diagnosticul se stabileste in cadrul unui consult oftalmologic si prin efectuarea unui set complex de investigatii oftalmologice.

Tratamentul keratoconusului trebuie inceput cat mai repede de la debutul bolii, de aceea este important ca boala sa fie descoperita in primele stadii. Atunci cand keratoconusul este intr-un stadiu progresiv, este recomandat sa se realizeze cat mai repede un tratament care stopeaza evolutia acestuia prin crosslinking. Pentru restabilirea acuitatii vizuale, avem la dispozitie implantarea de inele intracorneene sau lentilele de contact rigide (dure), hibride sau sclerale. In cazurile grave, boala poate evolua pana la pierderea vederii, fiind necesar transplantul de cornee.

Keratoconusul este o boala grava, cu implicatii majore asupra vederii, fiind nevoie de urmarirea indelungata a bolii prin efectuarea unor evaluari oftalmologice periodice (consultatie si investigatii).

CAUZE KERATOCONUS

Cauzele keratoconusului sunt:

• Factorii genetici (exista defecte calitative la nivelul fibrelor de colagen din alcatuirea corneei, care o fac susceptibila la subtiere si deformare);
• Factorii de mediu (radiatiile UV);
• Factori endocrini (se asociaza uneori cu disfunctiile glandei tiroide);
• Factori imunologici (ca si majoritatea bolilor autoimune, keratoconusul asociaza un dezechilibru intre moleculele proinflamatorii si cele antiinflamatorii de la nivelul corneei).

Printre factorii ce favorizeaza declansarea bolii se numara:

• Frecatul ochilor;
• Purtarea indelungata a lentilelor de contact (peste 10 ani, mai mult de 10 ore pe zi);
• Expunerea la razele ultraviolete;
• Diverse atopii.

SEMNE SI SIMPTOME KERATOCONUS

Unul dintre primele simptome ale keratoconusului poate fi pruritul (mancarimi) asociat sau nu cu alergii cu implicare oculara. In acelasi timp, se constata aparitia sau agravarea unor vicii de refractie (astigmatism miopic), ceea ce aduce pacientul la oftalmolog pentru modificarea prescriptiei de ochelari sau din dorinta de a trece la lentilele de contact.

La inceputul evolutiei bolii, pacientii se plang de scaderea acuitatii vizuale, astigmatismul necorectat determinand incetosarea vederii atat la citit, cat si la distanta, ceea ce determina pacientul sa fie nemultumit ca nu gaseste niciun punct in care vederea sa fie clara. Ca atare, la keratoconus vederea este afectata.

La unii pacienti se observa micsorarea fantei palpebrale prin care, in mod involuntar, se incearca aplicarea unei presiuni asupra globului ocular pentru a scadea gradul de astigmatism si a micsora fasciculul luminos care traverseaza mediile transparente ale ochiului. Aceasta asigura un aparent confort, imbunatatind acuitatea vizuala.

Printre alte simptome se numara fotofobia si halourile, de regula pe timpul noptii. Pacientii descriu fotofobia ca un disconfort accentuat in zilele insorite sau la lumina puternica. Halourile apar la cei care conduc pe timp de noapte.

Pe masura ce suprafata corneei devine mai neregulata, apar manifestari tipice pentru keratoconus precum imaginile fantoma, diplopia monoculara (vederea dubla care persista la acoperirea celuilalt ochi), ca si deformarea imaginii sau perceperea unor imagini multiple ale aceluiasi obiect.

De aceea, keratoconusul trebuie suspicionat in cazul oricarui tanar adult cu astigmatism neregulat sau astigmatism miopic la care apare modificarea rapida a valorii dioptriilor, care nu se mentin constante de la un consult la altul sau daca nu se poate obtine o acuitate vizuala cu cea mai buna corectie egala cu 1.

Cum se stabileste diagnosticul de keratoconus?

In momentul aparitiei uneia sau mai multor manifestari descrise mai sus, se impune un consult oftalmologic in care specialistul va recomanda o serie de investigatii folosind aparate speciale menite sa evalueze suprafata si grosimea corneana.

De regula, se indica urmatoarele investigatii: 

• Keratometrie;
• Pahimetrie;
• Topografie corneana;
• Tomografie corneana;
• Microscopie speculara.

Dupa stabilirea diagnosticului de keratoconus si a stadiului de evolutie cu ajutorul acestor investigatii, se va stabili daca boala este progresiva sau stabilizata. In momentul de fata, in cazul unui pacient tanar cu dovada de keratoconus progresiv, este indicat tratamentul in cel mai scurt timp. In cazul pacientilor peste 40 ani, tratamentul nu reprezinta o indicatie absoluta, cu exceptia celui optic, al viciului de refractie, deoarece se considera ca boala este deja stabilizata in mod natural odata cu inaintarea in varsta si riscul de progresie este foarte redus.

TRATAMENT KERATOCONUS

In prezent, exista mai multe optiuni in ceea ce priveste tratamentul keratoconusului.

Tratamentul optic

Tratamentul optic pentru keratoconus presupune corectarea astigmatismului cu ajutorul lentilelor aeriene (ochelari) sau, in cazul in care aceasta nu se dovedeste satisfacatoare, cu ajutorul lentilelor de contact moi sau dure, gaz-permeabile. La keratoconus, lentilele ajuta pacientul la corectarea vederii, dar nu trateaza si boala.

Tratamentul chirurgical al keratoconusului

1. Crosslinkingul fotooxidativ cu riboflavina – are ca scop oprirea evolutiei keratoconusului, prin cresterea rezistentei mecanice a corneei prin crearea unor noi legaturi intre fibrele de colagen din structura corneei. Este indicat sa fie efectuat la debutul bolii sau in stadii incipiente;
2. Implantarea de inele intracorneene – este o interventie chirurgicala menita sa modifice raza de curbura a corneei prin aplicarea unor forte mecanice la nivelul acesteia, pentru a imbunatati acuitatea vizuala cu corectie optica (ochelari sau lentile de contact) si, in anumite situatii, sa incetineasca progresia bolii;
3. Transplantul de cornee – se apeleaza la transplant ca ultima incercare de restaurare a acuitatii vizuale atunci cand celelalte metode au esuat, intr-un stadiu avansat (III sau IV).

CROSSLINKING IN TRATAMENTUL KERATOCONUSULUI

Interventia de crosslinking este o procedura moderna menita sa opreasca evolutia keratoconusului. Crosslinking-ul este, de fapt, un proces natural care se petrece in organismul uman odata cu trecerea timpului si inaintarea in varsta. In structura corneei exista fibre de colagen; sub actiunea razelor ultraviolete, numarul legaturilor chimice dintre acestea creste, crescand in acelasi timp si rezistenta corneei. Atunci cand este cazul, cum se intampla in keratoconus, unde avem o cornee slabita, acceleram acest proces folosind diferite substante care determina formarea de legaturi noi intre fibrele de colagen.

Tratamentul se desfasoara in sala de operatii, in conditii sterile, cu anestezie locala, dureaza 15 minute pe ochi, nu necesita internare, pansarea ochiului sau tratament cu antibiotic postoperator. In clinica noastra, recomandam in majoritatea situatiilor crosslinking fotooxidativ cu riboflavina, fara indepartarea epiteliului cornean (transepitelial), procedura oferind confort in timpul interventiei si dupa aceea, fara durere si cu riscuri de complicatii minime postoperator.

Crosslinking-ul transepitelial reprezinta, la ora actuala, singura interventie minim invaziva, nedureroasa, menita sa stabilizeze corneea si sa opreasca evolutia bolii. Recomandam efectuarea acestei interventii in momentul in care s-a pus diagnosticul de keratoconus, deoarece evitam astfel o viitoare deteriorare a vederii, crosslinking-ul nefiind o interventie care sa restabileasca si acuitatea vizuala. De asemenea, sansele de stopare a bolii prin crosslinking sunt mult mai mari atunci cand tratamentul se aplica in primele stadii ale bolii.

CE PRESUPUNE TRATAMENTUL KERATOCONUSULUI PRIN CROSSLINKING?

Crosslinking-ul se realizeaza folosind substante cu rol de catalizator, pentru accelerarea procesului natural amintit anterior. Cel fotooxidativ cu riboflavina, adica vitamina B2, se efectueaza pentru cresterea rezistentei corneei si oprirea evolutiei keratoconusului. Are la baza o reactie de copolimerizare a fibrelor de colagen sub actiunea radiatiilor UV, reactia fiind catalizata de un derivat al vitaminei B2 (riboflavina).

Exista doua metode de realizare a interventiei: fara indepartarea epiteliului cornean (stratul de la suprafata corneei) si cu indepartarea acestui epiteliu, ambele efectuate in clinica noastra. 

Prima metoda, fara indepartarea stratului de la suprafata corneei, anume crosslinking-ul fotooxidativ cu riboflavina prin procedeul transepitelial, realizat in clinica noastra, nu este dureroasa nici in timpul, nici dupa interventie. Utilizam metode speciale care faciliteaza patrunderea unei cantitati suficiente de substanta catalizatoare in straturile corneei si lampa cu lumina UV Avedro KXL System – cel mai performant aparat pentru aceasta interventie. Aceasta tehnica este una de ultima generatie si utilizeaza lumina pulsata, scurtand astfel durata tratamentului si expunerea tesuturilor oculare sensibile (cristalin, retina) la radiatiile ultraviolete. Deoarece nu se indeparteaza epiteliul cornean (procedeu transepitelial), se evita disconfortul legat de expunerea terminatiilor nervoase corneene (durere) sau complicatiile postoperatorii (infectii).

A doua metoda, cu indepartarea epiteliului cornean (procedeul cu dezepitelizare), este dureroasa si presupune diverse complicatii in procesul de vindecare. Este un procedeu minim invaziv, initial presupunand indepartarea stratului de la suprafata corneei (epiteliu) pentru a permite difuziunea riboflavinei spre straturile profunde. Cateva zile dupa interventie ochii pot fi rosii, iritati, pleoapele umflate si poate aparea fotofobia. De asemenea, vederea poate fi mai scazuta pana in momentul in care se reface stratul de la suprafata corneei. Acesta se poate vindeca insa cu cicatrici, ochiul este mai sensibil la infectii dupa interventie sau pot aparea inflamatii ce necesita tratamente indelungate cu picaturi.

Crosslinking-ul prin procedeul cu dezepitelizare este folosit pentru tratamentul keratoconusului din 1998, in Germania, iar cel transepitelial din 2004, in SUA.

Rezultatele celor doua sunt similare, insa cel transepitelial presupune confort pentru pacient si un risc scazut de complicatii. In cadrul evaluarii oftalmologice (consultatiei si investigatiilor premergatoare interventiei), medicul oftalmolog va recomanda tipul de procedura. Mentionam ca, in prezent, procedeul cu indepartarea epiteliului cornean se foloseste doar in anumite situatii, fiind preferat cel transepitelial, pentru confortul pacientului.

In momentul de fata este dovedit clar efectul crosslinking-ului in stoparea evolutiei keratoconusului. Indicat indeosebi in stadiile I si II de boala, s-a dovedit a fi eficient chiar si la unii pacienti cu keratoconus stadiul III, inainte de aparitia complicatiilor.

INTERVENTIA CROSSLINKING PENTRU TRATAMENTUL KERATOCONUSULUI PAS CU PAS

1. Pacientul este asezat in pozitie culcata pe un pat special in sala noastra de operatii dupa ce, in prealabil, pleoapele au fost dezinfectate cu solutii speciale si s-au administrat picaturi anestezice. Tratamentul se poate aplica la ambii ochi succesiv, in aceeasi zi, daca aceasta este schema de tratament stabilita in timpul consultului preoperator;
2. Se aplica un camp steril pe fata, iar ochiul ce urmeaza a fi tratat se va mentine deschis folosind un aparat special;
3. Prima parte a interventiei presupune administrarea repetata a solutiei de riboflavina la nivelul corneei (in cazul procedurii cu dezepitelizare se va indeparta epiteliul cornean inainte de a aplica solutia);
4. In cea de-a doua parte a operației, pacientul fixeaza cu privirea un spot luminos emis de lampa Avedro, fara a misca ochii pentru cateva minute, timp in care se va desfasura procesul efectiv de crosslinking sub actiunea razelor ultraviolete.

Recomandare: in dimineata interventiei trebuie consumat un mic dejun usor si evitate bauturile excitante (ceai negru, cafea).

CUM APRECIEM DACA EVOLUTIA BOLII A FOST STOPATA?

Rezultatul interventiei crosslinking pentru tratamentul keratoconusului se observa intr-un interval de timp de 2-3 luni pana la 6-9 luni, in unele cazuri. Desi interventia este menita sa stopeze evolutia bolii, exista cazuri in care aceasta nu functioneaza sau in care, dupa un anumit interval de timp, boala incepe din nou sa evolueze. In anumite cazuri, se poate indica o alta interventie prin crosslinking, pentru a se evita complicatiile grave si pentru a nu se ajunge la transplant de cornee. Daca progresia bolii este accelerata, dupa crosslinking, medicul poate indica o interventie chirurgicala cu implantare de inele intracorneene ce au rolul de a intari corneea si de a incetini evolutia keratoconusului.

Dupa crosslinking, interventia pentru tratamentul keratoconusului, pacientul va purta in continuare ochelari sau lentile de contact, caci procedeul nu restabileste acuitatea vizuala. Este posibil insa sa observe o modificare a dioptriilor fata de cele de dinainte de tratament si sa fie necesara schimbarea ochelarilor sau lentilelor. Exista cazuri in care poate observa o usoara ameliorare a acuitatii vizuale, dar aceasta nu este o regula dupa interventie si nu apare in stadiile avansate ale bolii.

Pentru a evalua rezultatul interventiei, se vor recomanda controale periodice la medicul oftalmolog si investigatii speciale pentru a evidentia modificarile de la nivelul corneei.

OPERATIA DE IMPLANT AL INELELOR INTRACORNEENE PENTRU KERATOCONUS

In anumite situatii in care acuitatea vizuala nu mai poate fi imbunatatita cu ochelari sau lentile de contact rigide si/sau acestea nu mai sunt bine tolerate, exista optiunea implantarii in interiorul corneei de segmente semicirculare, numite si inele intracorneene, cu forma si dimensiuni prestabilite prin intermediul unor masuratori amanuntite. Aceste dispozitive sunt alcatuite dintr-un material rigid, biocompatibil, numit PMMA, care este folosit de peste 50 de ani la fabricarea cristalinelor artificiale (cristaline ce sunt introduse in interiorul ochiului dupa operatia de cataracta).

AVANTAJE TRATAMENT KERATOCONUS CU IMPLANT INELE INTRACORNEENE

In urma consultației si investigatiilor de specialitate, medicul oftalmolog poate recomanda implantarea unui segment semicircular sau a doua segmente semicirculare in interiorul corneei, avand rolul:

• de a aplatiza corneea, micsorand deformarea acesteia in zona conului;
• de a uniformiza suprafata corneei, reducand distorsiunea imaginii si imbunatatind astfel acuitatea vizuala;
• de a reduce dioptriile de astigmatism neregulat, care se intalnesc in keratoconus, imbunatatind astfel toleranta pentru lentile de contact;
• de a incetini progresia bolii, mai ales atunci cand implantarea inelelor intracorneene este facuta simultan sau succesiv procedeului de crosslinking fotooxidativ cu riboflavina, cele doua metode putand intarzia nevoia de transplant de cornee.

CE TREBUIE FACUT INAINTEA IMPLANTARII INELELOR INTRACORNEENE?

Persoanele care poarta lentile de contact rigide vor intrerupe purtarea lor cu minimum 1 luna inainte de consult, investigatii si operatie. Preoperator, se vor face diverse masuratori: autorefractometrie, keratometrie, topografie corneana, tomografie de tip Pentacam, pahimetrie, tomografie de cornee. In ziua operatiei, pacientul poate manca o masa usoara, este recomandat sa bea lichide si sa vina la sala de operatie cu un insotitor. Va fi pregatit de personalul specializat al clinicii noastre pentru operatie. Este foarte important sa semnaleze personalului orice tip de alergie de care sufera (alimentara, medicamentoasa).

Cum decurge interventia pentru tratamentul keratoconusului?

Implantarea inelelor intracorneene reprezinta o interventie rapida si nedureroasa care se efectueaza in conditii sterile, in sala de operatii, sub microscop operator.

1. Anestezie locala, cu picaturi;
2. Cu ajutorul laserului cu femtosecunde VisuMax 800, cel mai performant si precis instrument utilizat in aceasta procedura la ora actuala, chirurgul creeaza un tunel in interiorul corneei si o incizie de 1 milimetru care va fi folosita la introducerea segmentelor semicirculare. Aceasta etapa dureaza cateva secunde, timp in care ochiul este fixat prin intermediul unui con cu sistem de vacuum care permite laserului sa creeze tunelul. Este important ca pe durata procedurii laser pacientul sa nu miste ochii sau capul, urmarind un spot luminos vizibil in aparat;
3. Cu ajutorul unor instrumente speciale, chirurgul va introduce unul sau doua segmente semicirculare in interiorul tunelului cornean, pozitionandu-le corect pentru a obtine efectul dorit;
4. La finalul operatiei se administreaza picaturi cu antibiotic si pacientul va putea merge acasa avand o lentila de contact cu rol de protectie pe ochiul operat.

Lentila de contact va fi indepartata de medic la controlul de a doua zi dupa operatie, pacientul urmand sa isi administreze la domiciliu tratament cu picaturi si tablete timp de cateva saptamani.

Recomandari dupa operatie:

• este interzisa expunerea la praf, vant;
• este interzis inotul in piscina, lac, mare, timp de 30 zile;
• in primele 2 saptamani parul trebuie spalat ca la coafor pentru a nu intra apa in ochi;
• este interzis machiajul timp de 6 saptamani;
• este interzis frecatul la ochi;
• sunt interzise traumatismele locale, eforturile fizice intense, mai ales in primele 6 saptamani.

In cazul in care confortul vizual permite, pacientul se poate uita la televizor, lucra la calculator si citi, chiar incepand din ziua interventiei.

Dupa operatie, in cazul in care scade vederea, ochiul se inroseste sau apare durere, pacientul trebuie sa ia urgent legatura cu medicul chirurg sau cu una dintre asistentele clinicii.

POSIBILE COMPLICATII

Complicatiile care pot surveni in timpul sau dupa operatia de implant al inelelor intracorneene pentru tratamentul keratoconusului sunt foarte rare si se rezolva cu tratament:

• disconfort, senzatie de corp strain, vedere incetosata, sensibilitate la lumina – de regula de scurta durata postoperator si rapid reversibile sub tratament;
• risc de infectie, mai ales daca tratamentul antibiotic indicat dupa operatie nu este administrat corect;
• opacifiere de diferite grade a corneei (haze) in functie de raspunsul inflamator individual;
• infiltrate sterile – formate din celule corneene degenerate ce declanseaza un raspuns inflamator local minim;
• leziuni ale celui mai profund strat al corneei (endoteliul) responsabil de regenerarea acesteia, cu producerea edemului cornean cronic – extrem de rar;
• progresia keratoconusului – desi rata de succes inregistrata pana in prezent este de peste 96%, nu poate fi exclusa posibilitatea ca boala sa evolueze imediat dupa interventie sau ulterior, dupa o perioada de stabilizare;
• pierderea transparentei corneene – extrem de rara – ducand la necesitatea transplantului de cornee;
• complicatii aparute in timpul interventiei: chirurgul poate decide sa nu implanteze un anumit segment semicircular in cazul in care apar dificultati in crearea tunelului cornean;
• imposibilitatea finalizarii tunelului intracornean prin pierderea efectului de vacuum prin care laserul creeaza acest tunel – poate aparea din cauza unor miscari bruste ale ochiului in timpul etapei laser a operatiei si poate duce la oprirea interventiei, aceasta putand sau nu sa fie reluata la o data ulterioara in functie parametrii individuali;
• postoperator exista riscul ca segmentele semicirculare rigide sa se deplaseze de la locul lor, putand migra in interiorul sau in exteriorul ochiului. Acest lucru va necesita o noua interventie in care chirurgul va repozitiona sau va scoate segmentul/segmentele respective.

In majoritatea cazurilor, corneea isi revine la starea de dinainte de operatie dupa scoaterea inelelor, dar in anumite cazuri, pot aparea modificari corneene, care in anumite situatii foarte rare pot fi ireversibile: cicatrici corneene, rupturi ale corneei, leziuni ale cristalinului cu aparitia cataractei, cresterea tensiunii intraoculare cu aparitia glaucomului. Riscul de aparitie a unor complicatii severe este mai mic de 0,2%, dar poate necesita transplant de cornee.

ATENTIE!!! In cazul aparitiei complicatiilor, cooperarea pacientului in administrarea tratamentului si respectarea recomandarilor medicului sunt extrem de importante!

Implantarea de inele intracorneene pentru tratamentul keratoconusului nu este o interventie menita sa vindece aceasta boala, ci sa imbunatateasca acuitatea vizuala cu corectie optica (ochelari sau lentile de contact) si, in anumite situatii, sa incetineasca progresia bolii. Desi pacientul poate inregistra o imbunatatire a acuitatii vizuale, de cele mai multe ori, aceasta se datoreaza modificarii dioptriilor cu care se obtine cea mai buna corectie, fara eliminarea completa a acestora. Dupa interventie, pacientul va continua sa poarte ochelari sau lentile de contact.

TRANSPLANTUL DE CORNEE LA KERATOCONUS

Se apeleaza la transplant ca ultima incercare de restaurare a acuitatii vizuale atunci cand celelalte metode au esuat sau cand diagnosticul este pus intr-un stadiu avansat (III sau IV). Reprezinta singura optiune in momentul in care au aparut complicatiile keratoconusului (edem cornean ireversibil). Presupune inlocuirea coreneei pacientului cu una prelevata de la cadavru, care este suturata sub anestezie locala sau generala. Pe langa rejetul de grefa, cu incidenta mult redusa in prezent datorita terapiei postoperatorii agresive recomandate, o alta complicatie ce poate aparea in timp este legata de vascularizarea grefonului cu scaderea acuitatii vizuale dupa mai multi ani de la interventia initiala. In astfel de situatii, medicul poate indica o noua interventie de transplant.

In concluzie, keratoconusul este o afectiune care presupune o urmarire indelungata (de obicei, pe parcursul catorva ani) pana se confirma stabilizarea bolii, de aceea, pacientul trebuie sa respecte indicatiile medicului, sa se prezinte la controalele programate si sa efectueze investigatiile recomandate.

Pentru pretul operatiei de keratoconus, vizitati pagina cu preturi. Pentru programare, vizitați pagina contact.